1. CAR-T гэж юу вэ？

　　CAR-T буюу Химерик эсрэгтөрөгчийн рецепторт Т-эсийн эмчилгээ (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) нь өвчтөний өөрийн дархлааны эсийг ашиглан хорт хавдартай тэмцэхэд чиглэсэн хувьчилсан эсийн дархлаа эмчилгээний дэвшилтэт арга юм. Эмчилгээний явцад эхлээд өвчтөнөөс Т-эсийг ялган авдаг. Ген инженерчлэлийн аргаар эдгээр Т-эсүүдийг хавдрын эсийн гадаргуу дээрх өвөрмөц эсрэгтөрөгчийг таньж чадах химерик эсрэгтөрөгчийн рецептортой (CAR) болон хувиргадаг. Биеийн гаднах лабораторийн нөхцөлд үржүүлж， чанарын нарийн хяналт хийсний дараа өөрчлөн инженерчилсэн CAR-T эсүүдийг өвчтөний биед эргүүлэн судсаар дусааж， зорилтот эсрэгтөрөгчийг ялгаруулж буй хавдрын эсүүдийг таньж устгуулах нөхцөлийг бүрдүүлдэг. Уламжлалт хими эмчилгээ， бай эмчилгээ эсвэл моноклон эсрэгбиеийн эмчилгээнээс ялгаатай нь CAR-T эмчилгээ нь хоёр үндсэн онцлогтой. Нэгдүгээрт， инженерчилсэн Т-эсүүд нь хавдрын эсийг шууд таньж， түүн рүү довтлох чадвартай. Хоёрдугаарт， зарим CAR-T эсүүд нь бие махбодод урт хугацаанд хадгалагдан үлдэж， урт хугацааны дархлааны хяналтыг үзүүлснээр тодорхой өвчтөнүүдэд хавдрыг гүн тайвшралд оруулах болон өвчнийг урт хугацаанд тогтвортой хянах боломжийг олгодог.

　　2. Эмчилгээний заалт

　　CAR-T эмчилгээг том В-эсийн лимфоматай насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд дараах тохиолдлуудад хэрэглэж болно： Анхны шугамын дархлаа-хими эмчилгээнд тэсвэртэй болсон， эсвэл анхны шугамын дархлаа-хими эмчилгээ хийлгэснээс хойш 12 сарын дотор дахисан том В-эсийн лимфоматай насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд. Хоёрдугаар шугамын болон түүнээс хойших системийн эмчилгээ хийлгэсний дараа дахисан эсвэл эмчилгээнд тэсвэртэй болсон том В-эсийн лимфоматай насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд， үүнд： Өөрөөр нарийвчлан тодорхойлогдоогүй тархмал том В-эсийн лимфома (DLBCL); Голтын анхдагч том В-эсийн лимфома; Өндөр зэрэглэлийн В-эсийн лимфома; Фолликулын лимфомаас хувирсан тархмал том В-эсийн лимфома.

　　CAR-T эмчилгээний үйл явц

　　1. Эмчилгээний өмнөх зайн үнэлгээ

　　Өвчтөнүүд ихэвчлэн цусны болон хавдар судлалын нарийн мэргэжлийн эмч нарын анхны үнэлгээнд зориулж эмнэлгийн бүрэн өвчний түүхийг ирүүлэх шаардлагатай байдаг. Дараах бичиг баримтуудыг бүрдүүлэхийг зөвлөж байна： Эмгэг судлалын (патологи) шинжилгээний хариу; Дархлаа-гистохимийн шинжилгээний хариу; FISH эсвэл генетикийн шинжилгээний хариу， тухайлбал MYC， BCL2 болон BCL6; Өмнөх эмчилгээний түүх болон үр дүнгийн үнэлгээнүүд; Хамгийн сүүлийн үеийн PET-CT， КТ (CT) эсвэл MRI оношилгооны дүрслэлүүд; Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ， биохими， цусны бүлэгнэлт болон халдварын шинжилгээний хариунууд; Зүрх， уушги， элэг болон бөөрний үйл ажиллагааны үнэлгээнүүд; Хүнд хэлбэрийн халдварт өвчин， В гепатит， С гепатит， ХДХВ (HIV)， сүрьеэ болон бусад холбогдох өвчний түүх; Эмчлэгч эмчийн бэлтгэсэн англи эсвэл хятад хэл дээрх өвчний түүхийн товч танилцуулга. Эдгээр баримт материалд үндэслэн эмч нар өвчтөн Yescarta® эмчилгээний заалтад нийцэж буй эсэх， CAR-T эмчилгээ хийхэд тохиромжтой эсэх， мөн БНХАУ-д ирж нарийвчилсан үзлэг оношилгоонд шуурхай хамрагдах эсэхийг үнэлэх болно.

　　2. Эмнэлэгт хэвтэх үеийн үнэлгээ

　　Эмчилгээний төвд ирсний дараа өвчтөн дараах иж бүрэн үнэлгээнд хамрагдана： Өвчний төлөв байдлын үнэлгээ; Хавдрын ачааллын үнэлгээ; Эрхтэн тогтолцооны үйл ажиллагааны үнэлгээ; Халдварын эрсдэлийн үнэлгээ; Биеийн ерөнхий чадамжийн (performance status) үнэлгээ. Өвчний явц хурдацтай явагдаж буй өвчтөнүүдийн хувьд өвчний даамжралыг хянах болон CAR-T эс сэлбэх үйл явцыг амжилттай болгох зорилгоор эс бэлтгэгдэх хугацаанд завсрын гүүр эмчилгээ (bridging therapy) шаардлагатай эсэхийг эмч нар тодорхойлно.

　　3. Эс цуглуулах үе шат

　　Өвчтөн эмчилгээнд тохирно гэж үзвэл захын цусны нэг цөмт эсүүд， үүнд Т-эсийг ялган авах зорилгоор лейкаферез ажилбарт орно. Цуглуулсан эсүүдийг дараа нь GMP стандартад нийцсэн тусгай үйлдвэрлэлийн төв рүү CAR-T эс бэлтгэхээр илгээдэг.

　　4. Эс үйлдвэрлэх， бэлтгэх үе шат

　　Үйлдвэрлэлийн төвд өвчтөний Т-эсэд эсийн сонголт， генетикийн өөрчлөлт， лабораторийн үржүүлэлт болон чанарын шалгалтуудыг хийж， CD19 эсрэгтөрөгчийг онилсон CAR-T эсийг гарган авдаг. Эс бэлтгэх үйл явц нь тодорхой хугацаа шаарддаг. Энэ хугацаа нь үйлдвэрлэлийн хуваарь， чанарын хяналт， логистик тээвэрлэлт， өвчтөний биеийн байдал болон эмчилгээний төвийн үйл ажиллагааны дарааллаас хамааран харилцан адилгүй байж болно. Иймээс олон улсын өвчтөнүүд виз， байрлах байр， асран хамгаалагч болон эмнэлгийн хуваариа урьдчилан сайтар төлөвлөхийг зөвлөж байна.

　　5. Завсрын гүүр эмчилгээ (Bridging Therapy)

　　Хавдрын ачаалал ихтэй， өвчний даамжрал хурдацтай эсвэл илэрхий эмнэлзүйн шинж тэмдэгтэй өвчтөнүүдэд CAR-T эс бэлтгэгдэхийг хүлээх зуур завсрын гүүр эмчилгээг төлөвлөж болно. Завсрын гүүр эмчилгээний зорилго нь CAR-T эмчилгээг орлуулах биш， харин CAR-T эсийг сэлбэн дусаахаас өмнө өвчний явцыг хянах， эмчилгээний эрсдэлийг бууруулах， эс дусаах ажилбарыг амжилттай хийх боломжийг нэмэгдүүлэхэд оршино. Гүүр эмчилгээний төлөвлөгөө нь хувь хүнд чиглэсэн байх бөгөөд хими эмчилгээ， бай эмчилгээ， туяа эмчилгээ эсвэл өвчний явцыг богино хугацаанд хянах бусад аргуудаас бүрдэж болно.

　　6. Лимфоцит цөөлөх бэлтгэл хими эмчилгээ (Lymphodepletion)

　　CAR-T эсийг дусаахаас өмнө өвчтөнүүд ихэвчлэн лимфоцит цөөлөх бэлтгэл хими эмчилгээг (кондишн эмчилгээ) хийлгэдэг. Үүний зорилго нь CAR-T эсийг бие махбодод шилжин орсны дараа өсөн үржих， идэвхтэй үйлчлэхэд нь илүү таатай дархлааны орчныг бүрдүүлэхэд оршино.

　　7. CAR-T эсийг сэлбэн дусаах

　　Хөлдөөсөн CAR-T эсийн бүтээгдэхүүнийг гэсгээсний дараа судсаар дусаан хэрэглэнэ. Axicabtagene ciloleucel-ийг судсаар нэг удаагийн дуслаар хийдэг.

　　8. Хэвтэн эмчлүүлэх үеийн хяналт болон гаж нөлөөний менежмент CAR-T эс сэлбэсний дараа өвчтөн эмчилгээний төвд нарийн хяналтад байх шаардлагатай. Эмч нар дараах эрсдэлүүдэд онцгой анхаарал хандуулна： Цитокин ялгаралтын хамшинж (CRS); Дархлааны эффектор эстэй холбоотой мэдрэлийн хордлогын хамшинж (ICANS); Халуурах， цусны даралт буурах болон хүчилтөрөгчийн дутагдал (гипокси); Халдвар; Цусны эсийн цөөрөлт (цитопени); Элэг， бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал; Цусны бүлэгнэлтийн өөрчлөлт; Хавдрын эс задралын хамшинж. Ихэнх сөрөг нөлөө， эрсдэлүүдийг стандартын дагуу нарийн хянах， эрт илрүүлэх， цаг алдалгүй оновчтой эмчлэх замаар үр дүнтэйгээр удирдаж зохицуулах боломжтой.

　　9. Урт хугацааны дараах хяналт CAR-T эмчилгээг амжилттай дуусгаж， эмнэлгээс гарсны дараа ч өвчтөн урт хугацааны хяналтад байх шаардлагатай байдаг. Дараах хяналтууд багтана： Эмчилгээний үр дүнгийн хариу урвалыг үнэлэх; Цусны шинжилгээний үзүүлэлтүүдийг хянах; Халдварын эрсдэлийг удирдах， урьдчилан сэргийлэх; Дархлааны үйл ажиллагааны сэргэлтийг үнэлэх; Дүрс оношилгооны давтан хяналтууд; Урт хугацааны аюулгүй байдлын хяналт.